整骨院・接骨院の保険適用範囲は?基準は?料金の相場は?

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整骨院や接骨院に行こうと思ったけど、私の症状は保険適用になるのか疑問になってる人へ。私が調べたことをシェアします。保険適用の時の料金の相場とか仕組みも調べました。

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整骨院・接骨院の健康保険適用範囲は?

このページを読んでいるあなたは、どうして整骨院や接骨院に行こうとしているんでしょう。
肩こり?腰痛?それともケガをしたのでしょうか?

保険適用で見てもらえる接骨院・整骨院は決まっており、しかも保険が適用される症状も限られているんです。
でも、保険で安い値段で何でも施術してくれるところもあったりして。
わけわからんですね。

保険取り扱いの整骨院・接骨院は柔道整復師がいるところ

整骨院や接骨院は柔道整復師の国家資格所持者による施術を受けられる場所です。

柔道整復師は厚生労働相が免許を与える国家資格です。整骨とか接骨は、別名「ほねつぎ」とも言われます。
日本古来の「柔術」をルーツとして、骨折や脱臼、捻挫などのけがを、骨を動かしたり固定したりして治療してくれます。

整骨院で保険適用になる症状

整骨院で健康保険が使えるのは、
・骨折
・骨のひび(不全骨折)
・脱臼
・打撲
・捻挫

この中で、骨折、骨のひび、脱臼の3つは直接整骨院に行っても健康保険は使えません。
まずは病院で医師による診断書をもらい、その上で整骨院での施術を受ける必要があります。

厚生労働省のわかりやすい資料がありました。

http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken13/dl/130426-06.pdf
いわゆる「肉ばなれ」も健康保険適用だそうです。

 

整骨院では健康保険外になる場合

先ほどの5つの症状に当てはまる場合でも、次のような場合は健康保険が使えません。

・病院(整形外科)や診療所で治療を同時に受けている

・単なる肩こりや筋肉疲労(疲労性・慢性的な要因による)

・脳疾患後遺症などの慢性病や症状の改善の見られない長期の施術

・労災保険が適用になる仕事中や通勤途上での負傷

です。

また、施術が長期になる場合は、内科的要因も考えられるので医師の診察を受ける必要があります。

健康保険適用ができるケース以外の治療については、全額自費ということになります。

しかし、実際には、腰痛でも健康保険適用で見てくれる整骨院や接骨院もありますよね。
どうしてなんでしょう。

整骨院・接骨院で保険適用される基準

柔道整復師が何に健康保険を適用するのかを定めているのは厚生労働省です。

この法律の中で、整骨院での保険適応範囲についてこう明示されています。

「療養費の支給対象となる負傷は、急性又は亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲、及び捻挫であり、内科的原因による疾患は含まれないこと。なお、急性または亜急性の介達外力による筋、腱の断裂について算定して差し支えないこと。」

柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準の実施上の留意事項 (平成22.5.24 保医発0524 3)
(第一の5より)

 

急性の外傷は、急激な外的力がかかって起きたケガです。
急に始まり、早く治るものです。

亜急性とは、何かしらの小さな外的力がかかって蓄積して起きたケガです。ある部位を酷使して起きるものともいえます。急性と慢性の中間です。

慢性とは、「長期間症状が持続する」ということです。急激な症状の変化が少ない状態です。また、知らない間に症状が進行増悪した状況でもあります。

急性、亜急性なら健康保険
慢性は適用外

こうしてみると、「亜急性」の範囲が結構判断が分かれるところだと思われますね。

単なる疲労なのか、酷使して外傷になっているのか?
疲労だったら保険は適用されません。

なので、問診で、普段どんな作業や活動をしているかと、変化がいつどのように起きたのかを確認しています。
併せて、外傷の特徴である圧痛、可動痛、硬結、腫脹、熱感、発赤、内出血班なども見ているんですね。

例えば、腰痛であっても、急性、亜急性、なら保険適用と考えられます。そして、骨折、ひび、打撲、脱臼、捻挫であること。

だから、例えば腰が痛いとき、
腰椎捻挫

ならば健康保険適用で、整骨院や接骨院で施術が受けられるということですね。

捻挫とは、骨と骨をつなげるロープのような「靭帯」という組織の損傷です。ぎっくり腰とも厳密にはちょっと違います。

ぎっくり腰で最も痛めているのは、「腰回りの筋肉」で、筋挫傷=肉離れや筋違いなんですね。

いわゆる肉離れは、さっきの厚生労働省の資料にあった通り、健康保険適用とみなされると読み取れます。

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あとは急性か亜急性に該当するかどうか?です。

腰痛といってもいろいろあるので、きちんと症状が出たときのことを先生に問診で確認をしてもらいましょう。

 

 

整骨院・接骨院で保険適用の場合の料金は?

健康保険で施術を受ける場合の費用を「療養費」といいます。

療養費は決められているので全国一律です。

そもそも健康保険というのは、どこへ行っても同じ治療が受けられるものに適用されていますので、当たり前なのですが。

平成28年からの金額は

例えば捻挫や打撲の場合、

初検料 1460円
施療料  760円
電療料   30円
ただし、部位が3部位以上になると金額が変わります。
往診の場合も金額が変わります。
時間外や休日などでも金額が加算されます。

この金額に、健康保険の負担率を掛けた金額が、実際に患者が払う額になります。

もし負担割合が3割なら、上記のケースでは、675円ですね。

(出典:厚生労働省https://www.jusei-news.com/gyousei/topics/2016/08/0830.pdf)

 

保険適用と自費診療

保険適用ができても、保険の金額に自費を上乗せして治療している整骨院や接骨院もあります。

柔道整復師の場合、混合診療?とは言いませんが、こうした自費診療を加算することは明確に禁止はされていないです。

特殊な技能を持っていて、プラスして施術することがあるかもしれません。それに価値が見いだせるなら受ければいいですよね。

施術前に金額を確認し、どういう料金体系になっているのか、明らかにしてもらいましょう。
ちゃんとした整骨院や接骨院であれば、事前に必ず説明があります。

そして、施術が終わって支払いをしたら、領収証を必ずもらいましょう。そこには内訳が記載されているはずです。
(厚生労働省も領収証を出すよう指導しています)

 

整骨院の不正請求?

健康保険適用で柔道整復師の施術を受けた場合、窓口では患者な3割の金額を支払い、残りの7割は柔道整復師から健康保険組合に請求されます。

そのための請求書を「療養費支給申請書」と言います。
この書類には、私たち患者が署名をする必要があります。

施術の後で、内容を確認して記入する必要があります。

ところが、実際には整骨院や接骨院で、施術前に署名を求められたリ、白紙の書類に署名をするように窓口で言われる、といったことが起きています。

何も知らずに、署名をしてしまうと、どんな内容で保険請求をされるのかわかりません。

実際、本来は保険請求できない症状であるにもかかわらず、症状名をこじつけたりして保険請求しているケースがあるのです。
不正請求額が多額であるため、疑わしい場合は、健康保険組合からあなたに電話や書面で確認が入ることがあります。
保険適用にならないものなら、保険で治療を受け続けることはできません。

確認が入っても、内容が正しければ問題ありません。

しかし、往々にして患者側は、白紙の療養費支給申請書にサインをしているので、どういう内容かわからないわけです。

こういう場合はもちろん、自分がどういう経緯と症状で整骨院に行ったのかをありのまま回答すればOKです。
そうすれば保険と認められない場合でも、整骨院側に請求した金額が支払われないだけです。

この状況を見越して、整骨院側から、「健康保険組合から紹介が入ったら勝手に回答せずに整骨院へ確認する」ように言われてる人もいるでしょう。整骨院の壁にそのような張り紙がしてあることもあります。

しかし、これに応じて、もし健康保険適用でないものを適用であるかの如く回答すれば、あなたも不正請求を一緒に行ったことにされてしまいます。
そうなれば、あなたにも火の粉が降りかかる可能性が出てきてしまいます。

本来は、出来上がった書類にサインして保険請求するのが正しい方法です。

保険で安くてラッキー!ではなく、しっかり最初に柔道整復師に説明を求めるようにし、正しい保険治療を受けたいもんです。

 

おわりに

私もデスクワークによる肩こりで整骨院に行ったことがあり、完全に自費だと考えていたら、保険証を出してくださいと言われたことがあります。姿勢が悪く右側に背骨をひねって座っていることによる捻挫だと言われ、治療後に白紙の書面にサインを求められたことがありました。

毎回500円で電気治療とマッサージでしたが、診断名や白紙の書類にサインするという行為そのものに違和感を感じたので、調べたら・・・。という感じです。

週に2~3回通うように言われたのですが、途中でやめました。整復師の先生からは「保険でやってあげるよ~」と親切っぽく言われたんですが、なんだかなぁ。最近健康保険組合の財政難も言われておりますし、私としては安くても疑義がある行為は受けたくないですね。

本当に保険適用になる人に、健康保険使ってもらいたいですからね。

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